SC Percorsi assistenziali domiciliari e di continuità delle cure

DIRETTORE: Dott.ssa Giuseppa Valentini

La Struttura Complessa Percorsi assistenziali domiciliari e di continuità delle cure rappresenta l’articolazione organizzativa deputata al governo dell’integrazione dei percorsi di cura e di assistenza, finalizzati alla continuità della presa in carico nei diversi setting, con particolare riferimento a:

• Cure Domiciliari;
• Cure Palliative domiciliari e residenziali;
• RSA;
• RSA Aperta;
• Residenzialità Assistita Anziani;

• Residenzialità Assistita Religiosi.

   

È interconnessa in via prioritaria con:

• la Direzione Generale di ATS;
• la Direzione Sociosanitaria di ATS;
• la Direzione Sanitaria di ATS;
• la Direzione del Dipartimento PIPSSS;
• il Servizio Epidemiologico Aziendale di ATS;
• il Dipartimento Programmazione, Accreditamento, Acquisto Prestazioni Sanitarie e Sociosanitarie di ATS;
• il Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria di ATS;
• altre Strutture Complesse di ATS per specifiche collaborazioni necessarie individuate per le attività che richiedano diversi livelli di intervento;
• le 3 ASST: Distretti, Equipe di valutazione multidimensionale, Centrali Operative Territoriali (COT), Case di Comunità (CdC), …
• le Strutture di Ricovero e Cura;
• gli Erogatori di Cure Domiciliari;
• le Unità di Cure Palliative Domiciliari (UCP-Dom);
• gli Hospice;
• le RSA;
• gli Erogatori di RSA Aperta;
• gli erogatori di Residenzialità Assistita Anziani;
• gli Erogatori di Residenzialità Assistita Religiosi;
• Servizi Comunali;
• Terzo settore e, in particolare, l’Associazionismo dei pazienti e dei familiari e le altre istanze territoriali;

Svolge le funzioni afferenti ai seguenti ambiti di intervento:

• governo dei processi di integrazione della continuità assistenziale nei diversi setting, attraverso:
  • la partnership con le Reti Territoriali;
    • l’interlocuzione continua, il supporto e la facilitazione delle comunicazioni con gli Stakeholders coinvolti nelle attività finalizzate alla garanzia della continuità assistenziale;
    • il coordinamento e la partecipazione in partnership di progetti specifici di settore; 
    • la partecipazione a tavoli regionali per la gestione delle attività / progetti attivati e la revisione degli stessi, anche a seguito di esigenze/emergenze nel corso del tempo;
• sviluppo:
  • di progetti, modalità e strumenti per garantire l’uniformità nelle modalità di accesso ai Servizi, l’omogeneità di erogazione delle prestazioni, la coerenza delle modalità di intervento con i criteri stabiliti dalle normative specifiche di riferimento, in tutto il territorio provinciale, attraverso la predisposizione e la diffusione di procedure operative;
    • di interventi di potenziamento e consolidamento delle Reti Territoriali dedicate alla Persona fragile, non autosufficiente che richiede una presa in carico integrata da più professionisti in diversi ambiti assistenziali di cura, compresa la terminalità;
• promozione:
  • dell’adesione degli Stakeholders alle progettualità innovative a favore dei fruitori dei Servizi;
    • di protocolli e procedure per il governo della presa in carico e per assicurare la continuità assistenziale in tutta la filiera dei servizi, al fine di integrare le prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali nei percorsi di assistenza, cura e riabilitazione, assicurando la libera scelta tra i vari erogatori;
    • di iniziative formative e informative nell’ottica di sviluppare nel sistema una cultura volta a superare la frammentarietà dei percorsi;
    • della partecipazione ad iniziative di sviluppo e di crescita delle Case di Comunità, quale luogo privilegiato per la risposta alla domanda di salute della popolazione, in cui il Servizio Sanitario si coordina e si integra con il composito Sistema dell’offerta;
• concorso alla gestione di casi complessi, che non trovano percorsi adeguati all’interno delle Reti degli erogatori.
• elaborazione di linee di indirizzo e strumenti finalizzati all’omogeneità dei processi e dei percorsi integrati, coordinando e valutandone l’evoluzione nel tempo, identificare opportunità di miglioramento;
• predisposizione, promozione e supporto all’adozione di strumenti/protocolli/procedure, anche innovativi, per il governo della presa in carico integrata e dei percorsi assistenziali riferiti alla Persona, con particolare riferimento alla fragilità, alla cronicità e alla terminalità (Continuità Ospedale-territorio e Dimissioni protette, Rete Cure palliative, …);
• supporto a programmi innovativi di governance e di integrazione sociosanitaria;
• concorso all'analisi della domanda, per quanto di competenza;
• promozione e coordinamento di iniziative formative per gli operatori coinvolti nei processi di presa in carico integrata del cittadino e della sua famiglia;
• promozione e coordinamento di tavoli di lavoro con gli Stakeholders provinciali quali spazi collegiali a supporto dei processi di integrazione sanitaria, sociosanitaria e sociale;
• redazione di documentazione di sistema a sostegno alla regia dei processi di omogeneizzazione e della presa in carico della Persona;
• contributo alla progettazione e alla realizzazione di nuovi percorsi di integrazione sociosanitaria, con particolare attenzione alla presa in carico e ai percorsi assistenziali (continuità Territorio-Ospedale-Territorio, progetti di ricerca, …);
• supporto tecnico-organizzativo al Dipartimento Interaziendale di Cure Palliative;
• supporto tecnico-organizzativo al Coordinamento Provinciale di Riabilitazione.